1　从肾论治心悸的理论依据

1.1　肾为先天之本

《素问·六节藏象论》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”精是生命的本源,为人的生长发育的动力。肾内寓元阴元阳,元阴滋润形体之精血、津液,为诸阴之本;元阳为脏腑生化之源,诸阳之根[3]。刘师临床治疗历来重视内因在疾病发生发展过程中的重要地位,五脏六腑四肢百骸皆需依赖肾气的滋养温煦,肾精充盈才能不惧虚邪贼风,才可“正气存内,邪不可干”。而肾虚也是各脏腑功能减退和人衰老的开始。《素问·上古天真论》曰:“五八肾气衰,发堕齿槁;七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体极;八八则齿发去。”《素问·阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半也,起居衰矣。”又有《素问·藏气法时论》指出:“肾病者……虚则心中痛。”明代周慎斋亦言:“肾水之中有真阳,心火之中有真阴……欲补心必先实肾,欲补肾必先宁心。”

经多年临证经验积累后,刘师发现室性期前收缩的发病率随年龄的增大而升高,且中药疗效在不同年龄层的患者也有差异。中青年患者肾气尚且充盈,生机未衰,中药配伍治疗适宜益气宁心,调畅气机,经短期的治疗调养即可见到明显的改观;而老年人素体肾精空匮,天癸已竭,生机已衰,形神皆近其极,五脏皆衰,肾水亏无力养心而至心悸发病率增高,治疗上也更应注重益肾以宁神。因此,治疗老年性、慢性心悸,刘师重视补肾固本培元,喜用《伤寒论》中治疗心动悸、脉结代的名方炙甘草汤加减化裁。以生地黄、麦冬、阿胶、麻仁、甘草、大枣补肾精益营血,资气血生化之源;以人参、桂枝、生姜补益心卫两气,使阳行阴中,通血脉,脉得以复;更是遵从原方重用“生地一斤”的特点,取地黄“补五脏内伤不足,通血脉,益气力”之功,临床常用量30～50g,酌病人情况不同而调整加量,同理也常用生脉散配以生地黄治疗老年慢性肾虚性疾病。

1.2　心肾相交,通利气机

中医对“心悸”的定义为心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主。《内经》指出,心下虚里跳动多为“宗气泄”,而肾中所藏的精气正是化生宗气必不可少的组分。《圣济总录》认为心悸的发生“每本于心气之不足”,《张氏医通·悸》[4]则言:“心下悸……夫气虚者,是阳气内微,心下空虚,内动为悸。心气不定,五脏不足。”指明心悸的病机为心气亏虚,心失所养,功能失常而代偿性地引起心跳加快,致使心动不安[5],而此症的出现也间接地反映出五脏亏虚的状态。《类经》[6]也有类似解释,强调心悸的根本原因在于“谓真阴之虚”,认为“肾虚不能纳,故宗气泄于上,则肾水竭于下,肾愈虚则气愈无所归”。

刘师对心悸病机的理解为肾精亏虚,无以温煦心主,心失所养,气虚不得固,而致心气外泄。临床曾遇因工作劳累、熬夜失眠、情绪悲喜波动、大恐受惊等有明显诱因引发心悸的患者,刘师解释为虚劳、七情等诸多内外病因,可致心气骤夺而大虚,加之肾精短时上济不及,虚则生风而动,阳浮于上,发为心悸,病因实乃本虚标实。治疗主张补益心气,同时兼顾养肾阴,补下元亏虚,肾水才得上济于心,固护宗气,取得事半功倍的疗效[7,8]。针对这种阳虚心悸烦躁不安的患者,选方多以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为基础,解决阴亏于下而虚火浮于上的病情。桂枝是《伤寒论》中针对治疗“心悸”的要药,仲景在小建中汤、少阳病四逆散方后都曾注:“悸者,加桂枝五分。”据此刘师对桂枝这味药的运用也不仅仅局限于外感病,治疗心律失常也喜用桂枝,取其温筋通脉止烦之功效,又有《神农本草经》载桂枝有“补中益气”之功。龙骨甘涩,可收敛心气;牡蛎能敛阴潜阳,补肾安神;甘草补脾宜气,调和诸药,对症治疗伴有烦躁失眠等心肾不交的患者效果显著。