3　据证施法,精简方药

在胸痹的治疗上,根据“虚者补之,实者泻之”的治疗原则,“扶正祛邪”当属胸痹的治疗大法。刘教授认为,临证之时医者必须分清轻重缓急,标本虚实。急则治其标,缓则治其本或标本兼顾。因冠心病的本质属虚,因虚致实,故治疗原则应以补为主,以补为通,通补兼施,使补而不壅,通而不伤,总结“补肾”“通阳”“化瘀”治疗三法[5]。

3.1　补肾

刘教授根据患者肾元亏虚的基本生理病理特点,按阴阳互根与五脏相关理论、病情进展情况,辨证地施以滋肾填精、补肾扶阳、潜敛浮火等药物,使补而不壅,填而不滞,俾使精血神气得以互化,下源培植之水不绝。现代研究表明,补肾药能降低冠脉阻力,扩张冠脉,增加冠脉血流量,改善冠脉循环;显著提高小鼠对缺氧的耐受力,并能消除动脉硬化;改善脂质代谢[6]。此正如周慎斋所说:“欲补心者,须实肾,使肾得升……乃心肾之法也。”

3.2　通阳

《金匮要略》认为“阳微阴弦”是胸痹发生时的基本病机,故而宣通胸旷之阳,复其离照,是治疗当中的重要一环。刘教授认为,“阳无取乎补,宣而通之”,因阳气积于胸中,宣通流畅,则有助心行血之能;若不流通,则有心火亢旺,焚屋燎原之势。且刘教授借《医学发明》“通则不痛,痛则不通,痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣”之言,阐释通养胸阳之法对迅速缓解临床症状的重要意义[7]。

3.3　祛瘀

《素问·举痛论》道“心痹者,脉不通”,“心脉痹阻”是胸痹心痛的病机特点,故而活血祛瘀当为急治之法。刘教授告诫,胸痹虽应首重补虚,但治疗之际,还应标本兼顾,佐以化瘀、活血、理气等祛邪之法。活血祛瘀可使心阳得展、血脉得通、心痛得止;理气活血可使气机通畅、血脉得养、胸痹得消。

3.4　方药

胸痹的具体用药,刘教授提倡精简药对,巧妙立方,灵活化裁,务求契合病机,不做添足无用之功。在疾病急性发作期,治疗当以祛邪治标为主,虽乌头、附子不避其温;虽川芎、延胡索,不嫌其峻。在疾病缓解期,治疗当以滋肾复本为主,佐以通阳化瘀为辅,刘教授认为,此时选方可宗首乌延寿丹合瓜蒌薤白剂之意化裁。首乌延寿丹是清代陆九芝推荐的老年常用方,现代研究认为其可以抗动脉粥样硬化,保护缺血的心肌,是老年强壮方[8]。瓜蒌薤白剂则是张仲景治疗胸痹的专方,临床疗效显著。刘教授化合两方,将补肾、通阳、祛瘀三法熔于一炉,用于治疗肾阴亏虚、心阳瘀阻型冠心病,疗效显著。方中制何首乌为君,补肾精,滋肝血,精血互化,使心脉得养;瓜蒌宽胸涤痰,薤白通阳散结,二者合用为臣,痰去结散,胸阳得展;佐以三七,活血化瘀,使血脉通畅。诸药合用,共奏补肾、通阳、化瘀之功。

刘教授临床常喜用生晒参-生地黄、黑桑椹-制何首乌、山茱萸-枸杞子、三七粉-丹参、瓜蒌-薤白等药对,其认为医者用药配伍,必须开阖升降,气味薄厚,正反互佐,阴阳相须,此是医家治疗慢性病必须考虑的[9]。因胸痹病程多以年月累计,其病情进展与静止多交替出现,病邪长期共存,且兼有长期性和复杂性的特点,因此在整体治疗的合理阶段注意兼顾祛邪,则可以大大缩短治疗周期。另刘教授强调,稳定期改汤剂为丸剂,徐徐渗入,亦可收到稳固疗效。