1　从肝论治,分期辨证

高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高,其直接因素有心脏泵血功能增强、血管壁弹性降低、循环中液体量增多等,血量与血管舒缩空间的矛盾是高血压的直接发生机制。而中医理论认为,肝的主要生理功能为藏血及疏泄。肝主藏血,是指人处于安静状态时,部分血液回肝而藏之,处于活动状态时,血行脉中,以供应各脏腑功能活动,血量的调控与高血压关系密切;肝主疏泄,则是指肝气具备疏通、条达的特性,肝失疏泄,气郁化火,生风动血,且肝气主升主动,升发太过则肝气上逆,血液运行失司,离肝窜脉,引起高血压。目前认为[1-2]高血压病因无外乎禀赋不足、情志失调、饮食不当等,且其不同程度地涉及肝气、肝火、肝风、肝阳、肝阴等肝脏病理基础,为气血阴阳失和的病理表现。故本病早期病位多起于肝,当从肝论治。

高血压病的进展是一种正气渐衰、实证变虚证的过程,由起病之肝论,早期机体正气充实,人处于情绪稳定状态,气行血运、阴阳调和。当情绪激动、情志异常的时候,肝疏通气机、调节血量的功能均会有所影响,肝为刚脏,为“将军之官”,其气易逆易亢,古有大怒伤肝之说,情志欠畅则肝不舒,疏泄失司可见气郁、气逆、化火、生风、动血,继之,阳气偏亢,内伤真阴,《素问·阴阳应象大论》提及“阳盛则阴病”,见及肝阴受损、肝阳上亢之证,晚期伤阴及阳,阴阳俱损,正气虚衰。陈伯钧教授根据疾病病机的发展过程将证型与时期对应,提出分期辨证理论,旨在系统化地对高血压病进行防治。分期辨证理念是基于中医理论而确立的,主在辨证,后及分期,此更有利于评估疾病发展预后。大部分高血压患者早期由于过度的精神刺激,导致肝的疏泄失常、气机调畅失司,气郁化火上扰、动血而发病,此期肝阴肝阳未损,病情尚轻;病机发展,肝火失制则耗劫肝阴,阴不制阳,肝之阳气升浮亢逆,见肝阳上亢之证;肝藏血,肾藏精,精血同源互化,肝阴和肾阴互相滋养,随着肝阴耗损,久则伤及肾阴,此阶段为肝肾阴虚型,病情较前加重;孤阴不生,孤阳不长,阴伤久之必及阳,此期阴阳皆虚,病情偏重;如若病情继续恶化,阴阳耗损严重,可见阳气衰微之象。具体辨证治疗如下:

1.1　疾病早期(肝火上炎型)

机体正气不虚,多由于情志因素影响而致肝失疏泄,肝气郁滞,郁而化火,肝火上扰清窍,火热动血而致病,症见头晕胀痛,面红目赤,烦躁易怒,心烦不眠,舌红苔黄,脉弦数。治疗上主要以清肝泻火为法,予龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草)加减。

1.2　疾病中期(肝阳上亢型)

肝郁化火,火盛伤阴,肝阴受损,肝阳上亢,症见头晕目眩,头痛面赤,视物模糊,心悸失眠,口干,舌质红,苔黄少津,脉弦细。治疗上以滋阴潜阳、柔肝息风为法,予天麻钩藤饮(天麻、栀子、黄芩、杜仲、益母草、桑寄生、首乌藤、茯神、牛膝、钩藤、石决明)加减。

1.3　疾病中后期(肝肾阴虚型)

久病及肾,肾阴亏虚,肝失所养,肝肾阴虚,肝阳偏亢,上实下虚,症见眩晕,耳鸣眼花,口干舌燥,失眠多梦,手足心热,舌质暗红,苔淡黄或少苔,脉细。以滋补肝肾、平肝潜阳为法,予六味地黄丸(熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻)加减。

1.4　疾病后期(阴阳两虚型)

阴虚及阳,阴阳两虚,症见眩晕,心慌心悸,肢冷无力,腰膝酸软,夜尿频多,失眠多梦,舌质暗淡,舌苔薄白,脉弦细无力。以滋阴补肾、温阳利水为法,予金匮肾气丸(熟地黄、茯苓、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子)加减。

1.5　疾病末期(阳气衰微型)

阴伤阳损,阳气虚弱,症见眩晕,肢冷无力,腰膝酸重,小便不利,畏寒,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细无力。以温补肾阳、化气利水为法,予济生肾气丸(熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子、牛膝、车前子)加减。