2　立治法,重通阳化浊

《素问·调经论》云:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”《素问·痹论》曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”又曰:“痛则寒气多也,有寒故痛也。”指出寒邪凝滞,痹阻心脉而痛。仲景遵“寒淫所盛,平以辛热”原则,针对阳伤胸痹,清气不运,仲景每以辛滑微通其阳,并创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白桂枝汤等9方(九痛丸大多认为系后人所附,非仲景方),其中通阳祛邪者8方,补虚者1方;用药20种,以白酒、桂枝、干姜、人参、蜀椒、附子、乌头补阳益气,以瓜蒌、薤白、半夏、生姜、橘皮、厚朴等行气化痰散结,以茯苓、白术、薏苡仁等健脾运化水湿。正如喻嘉言《医门法律·痹证》所言:“盖胸中如太空,其阳气所过,如离照当空,旷然无外。设地气一上,则窒塞有加。故知胸痹者,阳不主事,阴气在上之候也。仲景微则用薤白、白酒以通其阳,甚者用附子、干姜以消其阴。以胸痹非同他患,补天浴日,在医之手眼耳。”[3]基于以上认识,刘师常引《临证指南医案》所述“胸痹伤阳,清气不运,仲景每以辛滑微通其阳”[4],认为通阳化浊是为胸痹基本治法,指出治胸痹当以通阳益气为主,务使胸中气机通畅,方能推动血液运行,运化水湿,宣散寒邪,如此血脉得以濡养而痹痛缓解,进而根据不同的症状表现或活血或化痰或养阴或补血,随证变治,方能取得事半功倍的效果。

刘师认为,胸痹的治疗,当以补为本,以通为用,通补结合,补虚泻实。补本则独重心脾,盖心主血而贯宗气,培补宗气可使心脉充实而流畅全身;化浊则须辨明气滞、寒凝、瘀血、痰湿、水饮等饮邪之不同,气滞当调,血瘀可逐,痰阻应豁,停饮可化;若两种或多种浊邪相搏为患,则择其善而并用之。然于浊邪之辨,刘师十分重视舌脉,如咳唾痰浊固为辨痰阻之力证,然必察于舌,凡苔腻或白或黄,纵无咳唾痰浊,亦可以痰浊或痰热内蕴视之;若得“沉滑无力”或“滑数”之脉,则更属痰浊壅滞;再如舌痿唇青固是瘀血内阻,但凡心痛如刺如绞,舌有瘀斑、瘀点,多从瘀血论治。刘师并不推崇一见胸痹心痛就不加辨证,而惟用活血化瘀止痛之法,妄投攻破,不但无助于心脉畅通,反有耗气破血之弊。盖心为阳中之太阳,其生理是以阳为主,而并血脉。故而提出,不论虚证、实证或虚实夹杂,治当终使心阳之气通达、血脉流通,“以补为主,以通为用”的通阳化浊之法,理应在胸痹的诊治中得到重视和肯定。这一认识,与清代以前医家治疗胸痹心痛以温里通阳药为基本药物,理气、活血、化痰是其增效和辅助配伍的用药规律相一致[5-6]。