1　史大卓教授对本病病机认识

史大卓教授认为,冠心病的病因病机多为虚实夹杂,即“虚”“瘀”“痰”三者的互结互化,而“虚”“瘀”“痰”互结互化的过程实际就是疾病发展的不同阶段。

1.1　气虚为本

冠心病初始阶段的基本病因源于心气亏虚,正如《景岳全书·论虚损病源》记载:“心为君主之官,一身生气所系,最不可伤。”心气耗伤,则气失温煦,虚寒内生,此为寒凝;心气亏虚,不能布津,则内生水湿,化饮成痰,以致痰饮停聚心脉,此为痰饮;心气不足,无力推动血行,则血运涩滞乃为瘀血,内阻心脉,此为血瘀;心气耗伤,则气机不畅,血脉滞塞心胸,此为气滞。可见心气亏虚在冠心病进展过程中所起的重要作用。史大卓教授认为,若患者或因禀赋不足,或因后天失养导致心气不足,气虚无力推动血液运行,即“无力帅血”,血运不畅,甚或停留,极易产生瘀血,痰浊等病理产物,因此,心气亏虚是早期冠心病的病理基础。

1.2　因虚致瘀、致痰

心气亏虚进一步发展,气虚不能布津,则内生水湿,化饮成痰,以致痰饮停聚心脉,此为痰饮。《圣济总录·痰饮门》曰:“水之所化,凭气脉以宣流……脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,聚而成痰。”心气不足,无力推动血行,则血运涩滞乃为瘀血,内阻心脉,此为血瘀。《医林改错》云:“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”

1.3　痰瘀互阻

冠心病的中晚期,痰浊既生,可影响气机,病殃及血,致血行迟滞,瘀血内停;瘀为有形之邪,可阻碍津液的输布,从而导致痰浊化生。两者周而复始,恶性循环,最终导致痰、瘀互结互化。史教授常从气血津液辨证的角度出发,心主血脉,津血同源,津是血的重要来源部分,在一定条件下,血和津通过渗出或渗入作用而互相转化,互为生成之源。《灵枢·痈疽》云:“肠胃受谷……上注溪谷而渗孙脉,津液调和,变化而赤为血。”血和津液同行于脉中,在脏腑之气的推动下,周流全身,运行不息,但因血脉如环无端,血不能出于脉外而行,因此血只能通过渗透作用将血中之津液渗于脉外以合津液,而津液也只有通过渗透作用渗入血脉以滋润血液。病理状态下,血中之“清”渗于脉外而为痰饮等病理产物停聚心脉;血中之“浊”则滞于脉内而形成动脉粥样硬化斑块,即为“有形之瘀”堵塞血管。“痰”“瘀”相互作用,相互影响,既可以因瘀致痰,又可以因痰致瘀,最终导致痰瘀互结。

瘀血、痰浊阻滞日久,还可蕴生毒邪。现代医学冠状动脉粥样硬化斑块的形成是一系列炎症反应的结果。史教授认为炎症反应正契合了中医的“毒”邪致病的特点。

综上,冠心病的发展过程为“虚”“瘀”“痰”互结互化的不同病理阶段。临床辨治时可根据不同的证候特点,辨别疾病所处的病理演变阶段,从而确定治则、治法与相应的方药。根据长期的临床工作,史教授总结出了自己的用药特色,并取得了良好的效果。