第四节 妊娠期高血压疾病指南变迁与临床实践

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy, HDP）是全球范围内严重威胁母婴健康的疾病，每年因HDP导致围产儿死亡数超过50万例，孕产妇死亡数超过7万例。我国孕产妇死亡率由1949年的1 500/10万降至2018年18.3/10万，其中HDP死亡率已大幅下降，近年HDP死亡率波动在7.0%～8.7%。HDP孕产妇死亡比例的下降得益于来自实践的全世界各个国家HDP指南的更新与普及，这些指南对指导各级医生更早识别HDP高危人群、评估临床风险、规范诊断治疗和处理HDP急症与严重并发症都有深刻的意义。

目前，国际上关于HDP常用的诊治指南包括2014年澳大利亚和新西兰产科医学会（SOMANZ）、2018年国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）、2018年WHO建议、2018年加拿大妇产科医师协会（SOGC）、2018年欧洲心脏病学会（ESC）、2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、2017 & 2019年美国妇产科医师学会（ACOG）动态更新的HDP相关诊治文件及2021年昆士兰临床指南（表1-4-1）。

2012年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组专家首次制定了《中国妊娠期高血压疾病诊治指南》，通过近年的临床实践经验和数据积累，参考上述国家和地区学术组织最新指南并结合我国国情、临床研究及实践经验，遵照循证医学理念，先后于2015及2020年在上版指南的基础上进行了修订，相继颁布了三次《妊娠期高血压指南》。与旧版相比，2020版中国指南强调了临床对妊娠期高血压疾病患者的早预警、早识别、早发现和早干预；但与国外近年指南比较，在HDP的分类、诊断、处理、预测及预防方面仍有差异，下面就对国内外指南的重要更新点做相关比对分析：

一、妊娠期高血压疾病分类的变化

2014 SOGC指南将HDP分为孕前存在（慢性）高血压（存在共病、有子痫前期证据）、妊娠期高血压（存在共病、有子痫前期证据）、子痫前期、其他高血压效应（短暂高血压效应、白大衣式高血压），并提及其他高血压效应如短暂高血压效应、白大衣式高血压。2020中国指南与2019 ACOG指南相同，继续沿用了HDP四分类法，分为妊娠期高血压（gestational hypertension）、子痫前期－子痫（preeclampsia-eclampsia）、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期（chronic hypertension with superimposed preeclampsia）。特别要指出的是，2018更新的ISSHP指南中彻底颠覆了现行的HDP四分类法，它将HDP分为两大类，6种亚型。第一大类为妊娠前诊断或妊娠20周前（< 20周）新发现的高血压，包括3个亚型：慢性高血压（原发性和继发性）、白大衣高血压和隐匿性高血压；第二大类为妊娠20周后（≥20周）发生的高血压，包括3个亚型：一过性妊娠高血压、妊娠高血压和子痫前期（新发或慢性高血压基础上演进而来）；该分类法在临床工作中客观存在但又容易被产科医生忽略，推荐将白大衣高血压、隐匿性高血压和一过性高血压归为HDP特殊类型。该六分类法得到了昆士兰临床指南的认可，并在其2021版指南中对分类做了调整。

二、妊娠期高血压疾病诊断的变化

强调高血压联合临床症状是诊断妊娠期高血压疾病的主要依据。

（一）关于子痫前期的诊断

HDP不同分类的诊断标准基本没有发生变化，各国指南均强调高血压联合临床症状是诊断HDP的主要依据。2019 ACOG中将妊娠高血压与子痫前期区分开来。妊娠期高血压是指妊娠20周后（≥20周）血压升高，但没有蛋白尿、脏器器官功能损害和胎儿生长受限。关于子痫前期的诊断，2021昆士兰临床指南指出需要同时满足妊娠≥20周后出现高血压及出现与母亲和／或胎儿有关的一种或多种器官／系统特征两个条件；2019 ACOG的定义为高血压伴蛋白尿或其他终末器官损害，包括血小板减少< 100 × 109/L；肾功能不全，血清Cr > 1.1μmol/L或比基线高一倍；肝功能受损，转氨酶大于正常值两倍；肺水肿和对药物无反应的新发头痛或视觉症状。与2019 ACOG保持一致，2020中国与2018 ISSHP指南中均明确指出子痫前期不再区分轻度与重度，而改为无严重特征的子痫前期和有严重特征的子痫前期（指出现靶器官损害），强调了对临床症状的重视。2018 ISSHP还特别强调胎儿生长受限应作为子痫前期诊断依据，指出HELLP综合征是子痫前期的一种严重表现，不建议将HELLP综合征作为一种独立的疾病，以提醒临床医生重视子痫前期是多器官功能损伤疾病，应重视多器官功能损害的临床表现。这在2020中国及2021昆士兰临床指南中均进行了强调。2020中国指南提出妊娠期各类高血压疾病诊断之间可以相互转换和进展，其表现形式和首发症状可以呈现多样性和复杂性；2021昆士兰临床指南指出高血压可能不是子痫前期最初的表现，但既往高血压是先兆子痫发展的重要危险因素，需要严密的临床监测。

（二）对妊娠期高血压疾病中蛋白尿的认识

2018 ISSHP将妊娠期蛋白尿的诊断标准定义为≥300mg/24h。2019 ACOG指南考虑到尿蛋白的假阳性率高，将尿蛋白阳性诊断标准更正为随机尿蛋白定性大于（++）；2019 NICE建议在解读蛋白尿测量值的临床意义时需结合症状、体征和其他检查综合评估，同时不建议使用晨尿测定尿蛋白。与2018 ISSHP、2019 ACOG、2019 NICE和2021昆士兰临床指南保持一致，2020中国指南提出蛋白尿不再是诊断子痫前期的必要条件，对于血压升高，无蛋白尿但伴有孕妇器官功能、胎盘及胎儿受累也要考虑子痫前期的诊断。

三、妊娠期高血压疾病的处理

降压阈值的设定与急性高血压的处理受到关注。

（一）关于降压的阈值和目标管理

关于降压启动的阈值不同国家指南不尽相同。2018 SCOG建议对非严重高血压收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg进行降压治疗，舒张压控制目标为85mmHg; 2018 ESC妊娠期心血管疾病诊疗指南提出血压> 140/90mmHg的妊娠期高血压（有或无蛋白尿）应开始药物治疗；2020国际高血压实践指南（International Society of Hypertension, ISH）指出血压> 150/95mmHg的所有女性、或血压> 140/90mmHg的妊娠期高血压（或合并亚临床靶器官损害）均应降压，首选一线药物包括甲基多巴、拉贝洛尔及二氢吡啶类。相比较而言，美国与中国指南的降压设定阈值相对较高，2019 ACOG建议当血压≥160mmHg/110mmHg使用降压药物，目标控制血压低于此阈值；2020中国指南提出收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg的高血压孕妇也可考虑给予降压治疗，并强调降压应注重针对治疗地点，结合当地医疗水平和情况进行个体化处理的观念；管理的目标血压阈值为：当孕妇未并发器官功能损伤，血压控制在130～155/80～105mmHg；并发器官功能损伤，血压控制在130～139/80～89mmHg；血压不可低于130/80mmHg，以保证胎盘血流灌注。

笔者在这里要特别强调的是2018 ISSHP指南制定的降压阈值。该指南推荐所有的HDP降压阈值为诊室血压≥140/90mmHg或家庭血压≥135/85mmHg；血压管理的目标值为舒张压85mmHg，收缩压110～140mmHg。ISSHP开展的CHIPS研究观察了19个国家95个中心的1 030例妊娠期高血压孕妇，评估了有无严格控制血压与不良妊娠结局的关系。结果发现严格控制血压（即舒张压85mmHg）对胎儿无不良影响，这为舒张压降低至85mmHg可以保证胎儿的安全性提供了证据支持，并基于此提出非严重高血压孕妇应实施严格血压管理以减少严重高血压发生风险的观点。笔者分析了中国西部地区新疆、内蒙古、陕西、甘肃、青海五省2016—2018年孕产妇的死亡原因。数据显示592例死亡孕产妇中，因HDP死亡数目共90例，比例高达15.2%；而因HDP死亡的所有病例中：36例为并发脑出血（40.0%），32例为子痫（35.6%）；这部分群体中75.6%的孕妇存在血压≥140/90mmHg不降压或BP≥160/110mmHg未紧急规范降压的状况，这些数据给我们的警示是在西部地区大部分孕妇是因降压不及时、不到位而导致死亡。因此结合西部地区的医疗条件，笔者认为2018 ISSHP的降压阈值更适合中国国情，主张早期对HDP孕妇进行降压处理以降低其不良妊娠结局。与ISSHP推荐的一致，我们建议将降压目标阈值定为诊室血压≥140/90mmHg，并应对BP≥160/110mmHg的严重高血压患者进行紧急规范的降压治疗。

（二）关于妊娠期及产后急性发作、严重高血压的紧急处理

严重高血压是指产前、产时及产后任何时期收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥110mmHg，或双期血压≥160/110mmHg且持续15分钟以上者。收缩压程度可能是脑损伤或脑梗死最重要的预测指标。2018年ISSHP指南明确提出无论何种类型的HDP，血压> 160/110mmHg（持续15分钟）即为严重高血压，需紧急降压处理并密切监护，可使用的药物包括口服硝苯地平、静脉注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪。在30～60分钟内尽快给予一线降压药物治疗，以降低脑卒中的风险。2020 ISH指出如果收缩压≥170mmHg和／或舒张压≥110mmHg属于高血压急症，应立即住院，首选给予静脉注射拉贝洛尔，若出现肺水肿，静脉给予硝酸甘油。2020中国指南在高血压的管理中明确指出妊娠期、分娩期及产后任何时期出现重度高血压和急性重度高血压都需给予降压药物治疗，药物的选择根据临床医师对药物的使用经验、用药成本及药物的可获得性来确定。若未使用过降压药物首选口服给药，每10～20分钟监测血压，血压仍高者重复给药，2～3次后效果不显著改用静脉给药。2021昆士兰临床指南与此保持一致，明确指出收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥110mmHg，以及或收缩压≥170mmHg，而舒张压≥110mmHg均属于医疗紧急情况，需要紧急给予降压治疗，控制的目标阈值为收缩压范围为130～150mmHg，舒张压范围为80～90mmHg，以确保胎儿的血流灌注不受损害。

ACOG自2015年发布了《妊娠期及产后突发性严重高血压的紧急处理》共识623号后，在2017发布692号、2018年发布767号文件进行了更新，各版均强调了对妊娠期及产后突发性严重高血压的紧急处理，明确了突发性严重高血压治疗期间及后续的监测要求。2018 ACOG 767号文件指出口服硝苯地平、静脉使用拉贝洛尔及肼苯哒嗪均为严重高血压治疗的一线药物；明确指出钙通道阻滞剂硝苯地平口服可作为一线治疗药物，尤其是一时无法进行静脉给药的情况下。研究显示，与接受拉贝洛尔或肼屈嗪静脉注射的患者相比，口服速效硝苯地平的患者血压降低更快，排尿量也明显增加。首次口服硝苯地平后监测20分钟无效可再次给予口服，若20分钟后血压仍未降到目标阈值应给予静脉降压药物并急会诊；若血压降到目标阈值，则第1小时每10分钟监测一次，第2小时每15分钟监测一次，第3小时每30分钟监测一次，此后每小时监测一次，共达4小时。极少数仍不能缓解的突发性严重高血压，需请麻醉科医师、新生儿科、母胎医学或重症监护专科医师紧急会诊讨论二线治疗方案，药物包括微量泵尼卡地平或艾司洛尔，且严重高血压患者经治疗平稳后需评估后续治疗方案并决定合理的分娩时机。2021昆士兰临床指南提出的紧急降压药物选择与2018 ACOG767号文件一致，但降压过程中的血压监测间隔相对简洁，规定为每15～30分钟监测一次直至血压稳定，后改为至少每4小时一次。显然ACOG关于严重高血压的紧急降压用药及其监测方法，特别是硝苯地平快速释放片（胶囊）的使用值得我国许多医院，特别是基层医院进行学习和推广。

四、妊娠期高血压疾病的风险预测与预防

强调风险预测与阿司匹林的使用。

（一）关于子痫前期风险因素的评估

针对妊娠期高血压疾病是多因素、多机制、多通路的综合性疾病，多个指南列出了HDP发生的高、中危因素。2019 ACOG及2018 WHO指出子痫前期史、多胎妊娠、慢性高血压、糖尿病、肾病及自身免疫性疾病是HDP高危因素；初产、肥胖（BMI > 30kg/m2）、患者母亲子痫前期、非裔美国人、社会经济地位低下、小于胎龄儿分娩史、先前不良妊娠结局或> 10年妊娠间隔、年龄> 35岁为中危因素。2021昆士兰临床指南清晰列出了子痫前期各个风险因素及95%相对风险区间（表1-4-2），并按由高到低的顺序进行了排序，排在前几位的因素包括先兆子痫病史、青春期怀孕（10～19岁）、系统性红斑狼疮、慢性高血压、辅助生殖技术、既往糖尿病、先兆子痫家族史等；同时提出了不同孕周阶段的风险预测指标，列出了sFlt-1/PlGF在不同孕周截断值的比例及预测价值。2020中国指南强调早期通过筛选风险因素发现高危HDP群体，并分层定义了高度、中度和低度风险因素（表1-4-3），与2015中国指南相比，将危险因素中的年龄由≥40岁改为≥35岁，并加入高血压遗传、此次妊娠的产前查情况、饮食、环境等因素。

（二）关于阿司匹林的使用

国际上目前有十四个指南均建议将阿司匹林用于高危HDP女性，以降低子痫前期的发生风险，但关于使用的剂量和起始孕周却不尽相同。2018 ISSHP建议对子痫前期高风险人群（子痫前期病史、慢性高血压、孕前糖尿病、孕妇BMI > 30kg/m2、抗磷脂综合征和采用辅助生殖技术孕妇）16周前给予小剂量阿司匹林（75～162mg/d），这与2019 NICE、2020 ISH推荐剂量一致；2019 ACOG建议具有子痫前期高危因素和具有一个以上中度危险因素的孕妇，应在妊娠12～28周（妊娠16周前更好）开始接受低剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续到分娩；2020中国指南提出对于高危因素孕妇在妊娠早期（妊娠12～16周）开始每天服用50～150mg阿司匹林，依据个体因素决定服药时间，预防性应用可维持到妊娠16～28周；2021昆士兰临床指南建议对高风险人群在孕16周前给予口服100～150mg阿司匹林。需要注意的是，2019 NICE、2018 ISSHP及2021昆士兰临床指南均不推荐使用低分子肝素预防子痫前期。

综上所述，妊娠期高血压疾病的发生不仅关乎母婴安危，还与孕妇远期心血管病风险密切相关，需要引起广泛重视。我们希望通过对各国妊娠期高血压疾病指南中HDP分类及诊断、严重高血压及高血压急症的处理、HDP风险评估及预防进行的对比分析，为中国临床医生提供整体观点和依据，引起大家重视风险因素和临床症状的早期识别，合理及规范化启动降压治疗，及时通过分级转诊及跨学科的协作来改善中国HDP人群的预后，降低HDP死亡率。

（薛　艳　苟文丽）

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