5　验案举隅

患者,女,2012年9月10日初诊。失眠2个月。患者已妊娠5个月余,怀孕3个月左右时开始出现入睡困难,睡后多梦易醒,醒后再难入睡,伴见手脚心发热,神疲乏力。因怀孕恐西医安眠药对胎儿有影响,遂来中医求治。刻诊:入睡困难,多梦易醒,醒后再难入睡,伴手脚心时发热,神疲乏力。舌苔白,中心略厚,脉滑数左大。证属心肾不交,营卫不和。治当交通心肾,调和营卫。方用黄连阿胶汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减:白芍20g,阿胶烊化15g,黄芩6g,黄连6g,鸡子黄冲2枚,茯苓神各30g,合欢皮20g,首乌藤20g,桂枝6g,生姜3片,大枣20g,炙甘草10g,龟板先煎15g,醋柴胡10g。水煎服,分温二服。服上方7剂,睡眠好转。刻诊:每夜睡眠由之前的2小时增加至5小时,但仍多梦易醒、便秘。仍交通心肾,调和营卫。方用黄连阿胶汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减:阿胶烊化15g,白芍20g,黄连6g,黄芩6g,制首乌15g,茯苓神各30g,首乌藤20g,合欢皮20g,桂枝10g,生姜自备3片,大枣20g,炙甘草10g,生龙牡各先煎30g,清半夏15g,生薏苡仁30g,龟板先煎20g,当归15g,肉苁蓉15g,炒酸枣仁20g,赤芝20g,生白术30g。服上方14付,诸症痊愈。1个月后随访,未见复发。

按:本案患者妊娠后出现失眠,入睡困难,多梦易惊,醒后再难入睡,且伴见手足心发热,脉滑数左大,舌苔白中心厚,证属心肾不交,营卫不和。刘师以黄连阿胶汤清心火,滋肾水,使心肾既济而能入睡;桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫,使卫气能合于营阴,龙骨、牡蛎镇惊安神,用半夏秫米汤,调和阴阳,健脾祛湿和胃。刘师用药不拘于一法一方,常常两三个方剂加减合用。但方剂的合用并非机械地堆药,而是有结构有层次地结合。对于长期失眠患者来说,营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊内阻的病机可以互为因果,相互作用。多个临床证型可以并见,如肝郁气滞型失眠,肝郁日久化火,肝火上炎,心火必旺,心火旺则肾水不济,心肾不交。见肝之病,知肝传脾,木旺乘脾土,脾虚则内生湿浊,致痰浊内阻。而肝郁化火、心肾不交、痰浊内阻皆将导致营卫不和。故刘师在治疗失眠病人时,遵循“有是证则用是方”的原则,常使用复方,如逍遥散合黄连阿胶汤、交泰丸,桂枝加龙骨牡蛎汤合逍遥散、黄连阿胶汤,温胆汤合逍遥散、交泰丸,三仁汤合黄连阿胶汤等。