5　典型病案

患者,女,23岁,于2014年4月29日主因“情绪低落7年,间断脾气急躁3年”初诊。患者7年前在校读书时因为同学排挤引发情绪低沉,在当地精神病医院就诊,诊断为“抑郁症”,因患者家长及患者自己担心西药抗抑郁药的不良反应,故未遵医嘱服药。近3年来患者仍经常情绪低落,善悲,少言寡语,甚则对生活失去希望,但有时又脾气暴躁不能自控。时有心慌气短,胸闷,恐惧,疲乏无力,夜寐早醒,有时幻想。以往大便干结,目前大便稀,月经经常先期而至。舌淡红,苔黄厚,脉弦滑。西医诊断:抑郁症。中医诊断:郁病(痰火扰心)。处方:青礞石20g,黄芩10g,生大黄10g,沉香曲10g,菖蒲30g,郁金15g,炒酸枣仁30g,胆南星6g,龙胆草10g,栀子10g,甘草10g,连服14剂,告知患者若服药后大便偏稀或次数增加无碍。二诊时患者诉脾气急躁明显减少,恐惧略减,但仍有幻想,自觉精力、体力增加,入睡时间缩短,仍多梦、早醒,上午恶心,纳食不佳,仍大便溏稀。舌淡红,苔黄较前转薄,脉弦。遂减郁金为10g,加清半夏10g,茯苓15g,继服14剂。三诊时,患者恐惧感减轻,但仍畏惧上学,仍早醒,幻想,有时情绪不能控制。舌苔黄,根部略厚,脉弦滑。遂守初诊方去沉香曲、郁金、胆南星、生甘草,加生地10g,川楝子8g,甘松10g,生麦芽30g,茵陈30g,继服14剂。如此又复诊2次,根据病证变化,守初诊方继续加减进退,又服药1个月未再复诊。时隔3个月后电话追访,患者诉目前情绪稳定,可自行调节,疲乏改善,恐惧、幻想消失,已基本可以正常生活、学习,遂停药。

按:本患者因上学被同学排挤,引发情志不遂,气机郁滞,故症见胸闷、气短;肝失疏泄,调节情志功能受累,症见情绪低落。木郁则土壅,脾运失常,因而生湿生痰;又气郁日久化火,炼液为痰;痰火相结,上扰心神,心神不宁,故症见心烦易急躁,有时情绪暴躁,甚则出现幻想,夜寐早醒。证属痰火扰心,肝经火旺,治以化痰清火,清肝泄热为法。方中青礞石涤痰下气,平肝镇静;龙胆草、栀子、黄芩清肝泄热;大黄清热泻火,导热下行;沉香降气安神定志;菖蒲、郁金、炒酸枣仁解郁化痰安神;胆南星燥湿化痰;甘草调和诸药。二诊患者精神躁扰症状减轻,后调整方药加清半夏、茯苓增强化痰之力。三诊,患者恐惧减轻,仍早醒,有时情绪不能自控,故调整方药,增加清利肝胆之品。又复诊调整方药2次,最终使痰消火清,心主神志恢复如常,患者可以恢复正常学习、工作。