2　寒热错杂的病理机制演化

赵志付教授提出:“中医心身疾病,首先伤肝,次及心肺,终必及脾肾。”[3]可见,复杂性心身疾病的发展是一个颇为漫长的过程。疾病起始阶段多单一脏腑受损,病因相对简单,一般见于实证,久之则演变成虚证。进而多脏腑受损,主证与全身症状多有矛盾,寒热错杂,虚实夹杂。

可以说,寒热错杂证是中医复杂性心脏神经症的代表证候,其发展过程较为复杂,其具体演变过程如下:患者素体多为阳刚急躁之人,即素禀肝旺。肝为刚脏,主疏泄,调畅一身气机,所以情志过极最易伤及肝阳。同时,肝体阴而用阳,肝主藏血。若肝脏长时间疏泄太过或不及,肝气上逆或郁怒不舒,则易化火伤阴,则肝阴受损。所以,赵教授认为情志致病中寒热错杂证最易出现在素体阳刚急躁的人群中[4]。中医学认为,心为神之主,主血脉,为肝之子,正如《石室秘录》云“肝旺则心亦旺”。《明医杂著》亦云“肝为心之母,肝气通则心气和”。所以,肝血不足,母不生子,心脉失去濡润,则心不能荣。肝阴不足,心脉失养,久之将导致心肝阴虚为本,不能敛降上焦浮阳为标,就会表现一系列阴虚阳亢症状,这便是“上热证”。具体表现为:①虚阳上扰:因肝魂不藏,心神不敛表现为心慌,心前区不适,入睡困难,眠浅易醒,多梦;因肝气上冲表现为心烦易怒,易激惹,头目昏眩,甚则头胀痛;同时,“冲为血海”[5],《素问·骨空论》曰“冲脉为病,逆气里急”[6]。由于肝与冲脉关系密切,肝血不足,冲脉失去濡养,遂沿冲脉经脉向上出现逆气上冲,面部阵发性烘热等上逆症状,故表现为身潮热伴汗出。②心肝阴虚:因心肝阴虚,体失所养,而出现两目干涩、咽干口燥、爪甲不荣等症状。

日久伤及脾肾,便会表现出“下寒证”。具体表现为:①女子月经不调。《素问·上古天真论》云:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”明确提出了肾中精气与妇女月经、生殖和衰老的关系[7]。肾气虚衰,天癸将竭,冲任二脉功能逐渐减退,所以月经周期不稳定,时崩漏淋漓,时点滴即无。②脾阳、肾精不足。同时,肾精不足,火不暖土,脾阳亦受损伤,肝旺亦克脾土,正如《金匮要略》云“见肝之病,知肝传脾”[8]。日久脾阳必受损伤,四肢不能禀脾胃水谷之精气,故双下肢酸困、怕冷,需多裹衣物。脾主运化,脾阳不足,运化不及,则表现为纳少、无食欲、口中淡、便溏、小便清长。

肝阳盛久伤及肝阴,母不生子,渐累及心,出现心肝阴虚之候;患者多年过半百,天癸将竭,精气亏虚,火不生土,同时肝旺克土,脾阳渐受累。总之,阴损及阳,阴阳俱虚,出现阴虚阳亢于上、阳虚损于下的寒热错杂局面。所以,复杂性心脏神经症的病理特点可以概括为“阴常不足,阳非有余”,辨证要点为心肝阴虚兼脾肾阳虚。